Kimlik Bilgileri
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Adı:
*
Soyadı:
*
Yaşı:
*
Eğitim durumu:
*
Lütfen kilogram cinsinden ağırlığınızı belirtiniz.
*
Herhangi bir hormonal tedavi veya ilaç kullanıyor musunuz? (Doğum kontrol hapı gibi)
*
Dana önce herhangi bir menstrüel hastalık ya da sorun yaşadınız mı? Lütfen belirtiniz.
*
Yakın zamanda menstrüel döngünüzü etkileyebilecek herhangi bir ameliyat veya tıbbı tedavi gördünüz mü?
*
Evet
Hayır
Menstrüasyon (regl,adet) döneminiz düzenli mi?
*
Evet
Hayır
Gebe kalma durumunuz veya gebelik geçmişiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Son bir yıl içerisinde kistle ilişkilendirilen herhangi bir sağlık sorununuz oldu mu?
*
Evet
Hayır
Renk ayırt etmeyle ilgili herhangi bir probleminiz var mı?
*
Evet
Hayır
Yazışma adresi (email):
Tercih edilen iletişim şekline göre bu kutulardan istediğinizi doldurunuz. (Mail adresinizi aktif kullanmanız önemlidir.)
Telefon numarası:
Tercih edilen iletişim şekline göre bu kutulardan istediğinizi doldurunuz.
Gönder